Niedocukrzenie (hipoglikemia) jest zaburzeniem metabolicznym polegającym na istotnym obniżeniu stężenia glukozy we krwi, któremu towarzyszą na ogół objawy kliniczne. Powikłanie to występuje wielokrotnie częściej u chorych na cukrzycę typu 1. niż typu 2. Ryzyko niedocukrzenia jest szczególnie duże u chorych, u których wdrożono insulinoterapię, zwłaszcza intensywną w celu uzyskania jak najlepszej kontroli metabolicznej. Występuje ono również podczas stosowania doustnych leków hipoglikemizujacych (OHD), przy czym stopień zagrożenia zależy również od intensywności leczenia, jak i od rodzaju stosowanego leku (preparatu).
Podczas 6,5-letniej obserwacji chorych na cukrzycę typu 1., których leczono intensywnie insuliną, aż 65% wymagało interwencji osoby drugiej z powodu hipoglikemii. Z kolei w ciągu sześciu lat obserwacji chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2. hipoglikemię wymagającą interwencji medycznej lub hospitalizacji stwierdzono u 11,2% leczonych insuliną, 3,3% – pochodnymi sulfonylomocznika i tylko u 2,4% – leczonych metforminą.
Ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii utrudnia utrzymanie stałej normoglikemii. Z tych między innymi powodów całkowite uniknięcie przewlekłych powikłań cukrzycy nie jest możliwe. Nie upoważnia to jednak do rezygnowania z dążenia do osiągnięcia powszechnie przyjętych celów terapii cukrzycy. Ryzyko groźnych niedocukrzeń można bowiem zmniejszyć poprzez aktywne uczestnictwo chorych w programach edukacyjnych, przestrzeganie zaleceń lekarskich oraz prowadzenie starannej samokontroli.
Wynikające zaś z dobrej kontroli cukrzycy korzyści są dla chorego ogromne.
Postacie hipoglikemii:
Wyróżnia się kilka rodzajów hipoglikemii: kliniczną (objawową), biochemiczną (bezobjawową), prawdziwą, reaktywną i pozorną.
U osób dorosłych kryterium biochemicznym rozpoznania hipoglikemii jest stężenie glukozy we krwi wynoszące: 3,0 mmol/l (54 mg/dl). U dzieci jest ono niższe i waha się od 2,2 do 2,8 mmol/l (40-50 mg/dl).
Niedocukrzenie może przebiegać z bardzo dyskretnymi objawami klinicznymi, wielokrotnie niezauważanymi przez chorego i/lub otoczenie. Taką postać bezobjawowej hipoglikemii określa się mianem biochemicznej. W zależności od natężenia i ciężkości objawów klinicznych wyróżnia się hipoglikemię łagodną, umiarkowaną i ciężką.
Stopien hipoglikemi aobjawy kliniczne:
1> Łagodna – niepokój, pobudzenie, przyspieszenie czynności serca, złe samopoczucie, bladośc, wzmozenie potliwości, uczucie głodu
2>Umiarkowana – wilczy głód, brak koncentracji, pobudzenie ruchowe, niezborność ruchów, agresja, obfite poty, zaburzenia widzenia, szerokie źrenice, przyspieszenie rytmu serca, arytmie, bóle stenokardialne
3>Ciężka – utrata orjentacji co do miejsca i czasu, drgawki, spiączka, zgon
Różnorodność i niespecyficzność objawów występujących w przebiegu hipoglikemii może być źródłem błędnej diagnozy (np. rozpoznania mózgowego incydentu naczyniowego, upojenia alkoholowego itp.) i opóźnienia prawidłowej interwencji leczniczej.
Próg odczuwania niedocukrzenia jest różny u poszczególnych osób i zależy m.in. od płci. Może się on także zmieniać u tego samego chorego w zależności od specyficznych okoliczności. Niektóre osoby odnotowują pogarszanie się samopoczucia, nadmierną potliwość, drżenia i niepokój przy glikemiach tylko o kilka, kilkanaście mg/dl przewyższających arbitralnie ustalony próg biochemiczny, tj. 54 mg/dl. Zjawisko to jest szczególnie wyraźnie zaznaczone w początkowych etapach leczenia hipoglikemizującego.
W odpowiedzi na zmniejszające się stężenie glukozy we krwi włączają się mechanizmy kontregulujące (zwiększenie wydzielania niektórych hormonów). Reakcjom tym towarzyszą określone objawy kliniczne (patrz niżej)
Dynamika hipoglikemii wg Cryer PE. i wsp., 2004
– stężenie glukozy obniżone do około 81 mg/dl (4,5 mmol/l) → reakcja – zmniejszenie wydzielania insuliny w cukrzycy typu 2., nie występuje w cukrzycy typu 1.;
– stężenie glukozy ok. 65 – 70 mg/dl (3,6 – 3,9 mmol/l) → reakcja- zwiększone wydzielanie adrenaliny, glukagonu, hormonu wzrostu, kortyzonu i innych czynników neuroendokrynnych;
– stężenie glukozy ok. 50 -55 mg/dl (2,8 – 3,0 mmol/l) → reakcja – wegetatywne objawy hipoglikemii;
– stężenie glukozy we krwi ok. 55 mg/dl (< 3mmol/l) → reakcja – zaburzenia funkcji poznawczych;
– stężenie glukozy we krwi ok. 25 mg/dl (<2 mmol/l) → reakcja – ciężka neuroglikopenia (drgawki, śpiączka).
Niektórzy chorzy twierdzą, że rozpoznają rozwijającą się hipoglikemię na podstawie charakterystycznych objawów prodromalnych. W takich sytuacjach natychmiast spożywają porcję węglowodanów. Postępowania tego nie można zabraniać, ponieważ następstwa hipoglikemii przewyższają ryzyko spowodowane chwilowym zwiększeniem stężenia glukozy we krwi. Należy jednak przekonać chorych, aby w miarę możliwości potwierdzali charakter odczuwalnych symptomów pomiarem glikemii. Umożliwi to modyfikacje prowadzonej farmakoterapii.
Objawy sugerujące hipoglikemię mogą występować niekiedy przy stosunkowo wysokich stężeniach glukozy we krwi. Zjawisko to, określane mianem niedocukrzenia pozornego, może wystąpić u chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzyca, u których spowodowano zbyt gwałtowne obniżenie glikemii (np. z 260 mg/dl do 90 mg/dl).
Objawy kliniczne niedocukrzenia można podzielić na:
• autonomiczne (specyficzne) – związane z aktywacją układu sympatycznego i parasympatycznego oraz wtórnym wyrzutem adrenaliny i acetylocholiny (np. pobudzenie, bladość skóry, pocenie się, rozszerzenie źrenic, częstoskurcz, umiarkowany wzrost ciśnienia tętniczego, uczucie głodu, parestezje)
• neurologiczne (niespecyficzne) – upośledzenie funkcji poznawczych, objawy psychiczne i neurologiczne związane z niedocukrzeniem mózgu (np. zaburzenia orientacji i zachowania, drgawki),
• inne – nudności, wymioty.
W przypadkach hipoglikemii łagodnej i umiarkowanej nie wymagana jest zazwyczaj pomoc osoby drugiej. Stężenie glukozy we krwi w tych postaciach niedocukrzenia oscyluje w granicach 3-3,5 mmol/l (54-64 mg/dl). Osoba wyedukowana i w miarę sprawna jest w stanie samodzielnie wyeliminować objawy niedocukrzenia, spożywając glukozę, najlepiej w formie roztworu (herbata z cukrem, słodzony napój owocowy itp.).
W ciężkiej, objawowej postaci hipoglikemii, która występuje zazwyczaj przy poziomach glukozy we krwi < 2,4 mmol/l, potrzebna jest interwencja osoby drugiej i często hospitalizacja. Konieczność leczenia szpitalnego wynika stąd, że skutki ciężkiej hipoglikemii, np. ze strony OUN mogą pojawić się z pewnym opóźnieniem.
Charakter objawów klinicznych hipoglikemii wzbudza duży lęk wśród chorych. Z tego powodu niektórzy chorzy na cukrzycę typu 1. zmniejszają zalecone dawki insuliny. Z kolei niektórzy chorzy na cukrzycę typu 2. nie zgadzają się na propozycję dołączenia insuliny do dotychczasowo stosowanych OHD lub na przestawienie na monoterapię insuliną.
Za rozpoznaniem hipoglikemii przemawia tzw. triada Whipple`a:
– objawy sugerujące hipoglikemię,
– niskie stężenia glukozy we krwi oraz
– ustąpienie obserwowanych objawów po zwiększeniu glikemii do poziomu prawidłowego.
Leki przeciwcukrzycowe a ryzyko Hipoglikemii
Jak już wspominano największe ryzyko niedocukrzenia związane jest ze stosowaniem insuliny, zwłaszcza w ramach intensywnej insulinoterapii. Warto jednak podkreślić, że w ostatnich latach pojawiły się nowe preparaty insulin ludzkich, którym przypisuje się mniejsze ryzyko wywoływania hipoglikemii. Na szczególna uwagę zasługują niektóre analogii insulin ludzkich, zwłaszcza analogii długodziałajace, bezszczytowe. Pierwsze obserwacje w tym zakresie są bardzo zachęcające.
Mniejsze ryzyko hipoglikemii dotyczy chorych leczonych pochodnymi sulfonylomocznika (PSU), kwasu benzoesowego i D-fenyloalaniny. Powikłanie to jest rzadko związane ze stosowaniem tiazolidinedionów i praktycznie nie występuje u chorych leczonych metforminą lub akarbozą.
Hipoglikemie o różnym stopniu niedocukrzenia obserwuje się u 5 do 20% chorych otrzymujących PSU, przy czym przebiegają one wielokrotnie bez objawów klinicznych lub manifestują się nietypowo, niekiedy niebezpiecznymi reakcjami ze strony układu sercowo-naczyniowego (np. ostre zespoły wieńcowe, zaburzenia rytmu serca, nagły zgon sercowy, udar mózgu).
Spośród PSU stężenie glukozy we krwi najsilniej obniża glibenklamid. Z tych m.in. powodów preparat ten nie powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu u osób w podeszłym wieku, z upośledzoną czynnością nerek i wątroby. Obecnie zaleca się rozpoczynać leczenie PSU nowszych generacji tj. gliklazydem, glipizydem lub glimepirydem.
Szkodliwy wpływ hipoglikemii na strukturę i funkcję ważnych dla życia narządów zależy w dużym stopniu od czasu trwania i częstotliwości występowania epizodów niedocukrzenia. Hipoglikemia może utrzymywać się szczególnie długo u osób leczonych chlorpropamidem. Decyduje o tym wyjątkowo długi okres półtrwania tego leku (wg niektórych do 72 godz.). Z tego powodu lek nie jest już praktycznie stosowany.
Ocenia się, że przyczyną zgonów 1-2% chorych na cukrzycę typu 1. jest hipoglikemia poinsulinowa. Ciężka hipoglikemia po PSU występuje znacznie rzadziej niż po insulinie, ale ryzyko zgonu może dotyczyć większego odsetka chorych. Sięga on według niektórych danych nawet 10%.
Józef Drzewoski
(fragmenty artykułu opublikowanego w nr 25/2004 Dziennika Łódzkiej Szkoły Diabetologii)
