Opieka diabetologiczna umożliwia zapobieganie przewlekłym powikłaniom cukrzycy, inwalidztwu i przedwczesnej śmierci. W ostatnich latach obserwuje się na świecie gwałtowny wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2. Światowa Organizacja Zdrowia przewiduje znaczne zwiększenie liczby diabetyków w XXI w.
– Panie Profesorze, określenie „chory na cukrzycę” nie jest precyzyjne…
Rzeczywiście występuje kilka odmian cukrzycy. Każda z nich ma inną przyczynę, różne objawy i skutki. Cukrzyca typu 1 (ludzi młodych) obejmuje 8-9% przypadków w rasie kaukaskiej. Jest dość prosta w leczeniu, wymaga przestrzegania zaleceń żywieniowych i substytucyjnego podawania insuliny do końca życia. Niestety skraca średnio życie o 15 lat. Cukrzyca typu 2 (dorosłych) ma wiele przyczyn i może prowadzić do licznych powikłań. Skraca życie średnio o 4-6 lat. Występuje w 90% przypadków wszystkich zachorowań na cukrzycę. W przebiegu niektórych schorzeń pojawia się cukrzyca określana jako cukrzyca typu 3, obejmuje ona niewielką część chorych. Ponadto w przebiegu około 3% ciąż występuje cukrzyca ciążowa, która świadczy o tym, że za 10-20 lat może rozwinąć się u kobiety cukrzyca typu 2 (ale nie musi).
– Cukrzyca to schorzenie, na które ludzie chorowali już od dawna…
Tak, to choroba towarzysząca ludziom od tysiącleci. Jednak w ostatnim dziesięcioleciu naszego stulecia cukrzyca zaczyna przybierać wymiary epidemii, zwłaszcza w zakresie cukrzycy typu 2. Co roku o 11% zwiększa się liczba cierpiących na nią osób. Światowa Organizacja Zdrowia przewiduje, że w roku 2025 na świecie będzie ok. 300 mln chorych na cukrzycę typu 2.
– Dlaczego wzrasta zachorowalność akurat na cukrzycę typu 2?
Najważniejsze przyczyny zachorowań na tę odmianę cukrzycy to otyłość i niezdrowy styl życia, czyli to, co „przynosi” nam cywilizacja.
Aby to wyjaśnić, trzeba wrócić do czasów prehistorycznych. Wtedy człowiek częściej głodował, niż jadł do syta. Tylko gdy upolował zwierzynę i zgromadził pożywienie, można było mówić o przejedzeniu. Wówczas magazynował w organizmie zapasy w postaci tłuszczu. Ta zdeponowana energia pozwalała mu przetrwać. W tym okresie prehistorycznym wytworzył się u człowieka genotyp insulinooporności – zespół genów warunkujących przetrwanie. Polegało to na tym, że insulinooporność rozwijała się poprzez zmniejszenie ilości receptorów insulinowych (warunkujących działanie insuliny) w tkance tłuszczowej. Insulina w dłuższym okresie „zagospodarowywała” zapasy tłuszczu, do następnego udanego polowania.
Jednak mechanizm ten spełniał swoją rolę w określonych warunkach życia. Teraz sytuacja się zmieniła i genoptyp ten działa już niekorzystnie, nadmierny zapas tłuszczu dalej jest wolno „zagospodarowywany”, a jednocześnie dostarczane są nowe tłuszcze.
Na świecie mamy generalnie nadmiar żywności (oczywiście uwzględniając dużą dysproporcję między krajami bogatymi i biednymi). Powoduje to, że się przekarmiamy i tyjemy.
Wpływ stylu życia na cukrzycę najlepiej można prześledzić na przykładzie Indian Pima żyjących w Arizonie. Na początku tego stulecia panowała tam bieda (pustynne warunki życia), ludzie głodowali, toczyli walkę o przetrwanie. Gdy sytuacja się zmieniła i żywności jest już pod dostatkiem, zanotowano w tej populacji ok. 60-procentowy wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2.
– Wiemy, że otyłość stanowi jeden z czynników ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Jakie więc popełniamy błędy dietetyczne?
Ważny jest tu skład diety. Człowiek prehistoryczny miał w swoim jadłospisie małą ilość białka, niezbyt dużo węglowodanów prostych, sporo węglowodanów złożonych, dużo błonnika. Obecnie często stosujemy dietę, w skład której wchodzi dużo słodyczy i dużo tłuszczy. Jest to czynnik wiodący do wyzwolenia się cukrzycy u osób mających zaburzenia genetyczne.
– Czy to oznacza, że „skażeni” genetycznie nie mają szans w walce z cukrzycą?
Jeśli mamy kogoś w rodzinie chorującego na cukrzycę, to niekoniecznie musimy na nią zachorować. Wpływa na to wiele czynników. Warto przytoczyć tu wyniki badań ogłoszone w 1997 r. U pewnej grupy chorych „obciążonych” genetycznie stwierdzono nieprawidłową tolerancję glukozy. Po 10 latach u 1/3 z nich rozwinęła się cukrzyca typu 2, 1/3 powróciła do zdrowia, a u 1/3 nie doszło do żadnych zmian. Istotne znaczenie miał tu odpowiedni styl życia i właściwa dieta.
– Skoro cukrzyca przybiera już wymiary epidemii, to co należy robić?
Można tu ogólnie wyodrębnić dwa poziomy działań. Pierwszy z nich dotyczy prozdrowotnych zachowań w okresie, kiedy jeszcze nie jesteśmy chorzy. To my sami mamy obowiązek dbać o swoje zdrowie, czyli powtarzam – prowadzić odpowiedni styl życia (z dużą aktywnością fizyczną) i stosować właściwą dietę.
Lekarz pierwszego kontaktu powinien profilaktycznie zwracać uwagę na osoby z grupy ryzyka: otyłe, mające w rodzinie diabetyków, z nadciśnieniem tętniczym, ciężarne oraz te, które skarżą się na objawy typowe dla cukrzycy typu 2. Należy badać u nich poziom glukozy we krwi, a w razie potrzeby przeprowadzić dodatkowe badania. Ponadto stosowne służby medyczne powinny zadbać o edukację społeczeństwa dotyczącą wspomnianych zachowań prozdrowotnych, m.in. nie prowadzących do otyłości. Drugi poziom stanowi właściwa opieka diabetologiczna dotycząca osób już chorych na cukrzycę typu 2.
– Na czym ona polega?
W leczeniu cukrzycy ważne są 4 elementy: żywienie, leki przeciwcukrzycowe (insulina i środki doustne), wysiłek fizyczny i edukacja chorych. W krajach bogatych ostatnio bardzo zwraca się uwagę właśnie na ten ostatni czynnik. Chodzi o uświadomienie ludziom, że zmiana złych nawyków żywieniowych i ruch na świeżym powietrzu mają duże znaczenie. Jednak to właśnie jest często najtrudniejsze. Pacjent chce tabletki lub zastrzyku, żeby pozbyć się kłopotów zdrowotnych. Trudniej natomiast przekonać kogoś, by zrezygnował z kotleta schabowego i zaczął jeść np. ryby. Podobnie jest z wysiłkiem fizycznym. Nie można przecenić roli edukacji w zakresie profilaktyki cukrzycy. Przy okazji warto dodać, że 85% chorych na cukrzycę nie przestrzega zaleceń żywieniowych.
Konieczne jest też, by lekarz pierwszego kontaktu raz na jakiś czas posyłał cukrzyka do diabetologa – specjalisty w leczeniu cukrzycy. Diabetolog ma wtedy możliwość właściwej oceny chorego. Taki rodzaj opieki łączonej jest bardzo ważny. Zdarza się natomiast często, że do diabetologa chorzy dopiero wtedy trafiają, kiedy już mają powikłania. Jest to bardzo niekorzystne. Najlepszy model opieki występuje wtedy, gdy lekarz pierwszego kontaktu wysyła chorego ze świeżo wykrytą cukrzycą do diabetologa, a ten po konsultacji bądź zatrzymuje go u siebie w poradni, bądź odsyła chorego z odpowiednimi zaleceniami do lekarza pierwszego kontaktu (opieka łączona).
– Jaki jest mechanizm powikłań?
W momecie pojawienia się insuliny i leków przeciwcukrzycowych zmienił się obraz kliniczny cukrzycy. Chorym dano szansę. Jednakże nadmiar insuliny lub zastosowanie jej tam, gdzie ona jest niepotrzebna, może mieć wpływ niekorzystny. Ponieważ chorzy w 85% przypadków umierają przedwcześnie z powodu powikłań, takich jak choroby serca i naczyń krwionośnych, to na przykładzie miażdżycy przedstawię mechanizm powstawania powikłań.
Nadmiar glukozy we krwi (hiperglikemia) powoduje uszkodzenie śródbłonka – wewnętrznej błony w ścianie każdego naczynia krwionośnego. Jest udowodnione, że przyczynia się to do powikłań i zmian patologicznych w małych naczyniach. Jeśli chodzi o powikłania o typie miażdżycowym w dużych naczyniach krwionośnych, to wiemy, że hiperglikemia, zaburzenia lipidowe i inny jeszcze czynnik (którego nie znamy) są ich przyczyną.
Insulina poza działaniem na metabolizm węglowodanów wpływa na uruchomienie czynników mitogennych powodujących stwardnienie ścian naczyń (a więc w konsekwencji miażdżycę). Sytuacja jest tu skomplikowana i nie do końca zbadana. Wiemy na przykład, że w cukrzycy typu 2 mamy zespół insulinooporności, ale organizm rekompensuje to zwiększonym wydzielaniem insuliny (a właściwie proinsuliny, która ma kilkakrotnie słabsze działanie na gospodarkę węglowodanową). W pewnym momencie jest tej insuliny za dużo i – jak już powiedziałem – ma ona niekorzystny wpływ na organizm. Oczywiście nie oznacza to, że należy się bać podawania insuliny. Jeśli komórki B wysp trzustkowych zmniejszają jej produkcję i pojawia się niedobór – wówczas insulina jest niezbędna.
– Jak uniknąć powikłań?
Brytyjskie 20-letnie badania, których wyniki ogłoszono w zeszłym roku, wyraźnie udowadniają, że jeśli dbamy o utrzymanie normoglikemii, czyli właściwego poziomu glukozy (cukru) we krwi, możemy zminimalizować lub wykluczyć skutki powikłań. Warto zresztą dodać, że nie u wszystkich chorych wystąpią powikłania.
Medycyna umie radzić sobie z hiperglikemią (jak też z hipoglikemią), ale nie do końca potrafi walczyć z powikłaniami. Zapewne z tego powodu, że jeszcze wiele rzeczy na ten temat nie wiemy.
– Czy przewiduje Pan Profesor jakiś przełom w leczeniu cukrzycy w niedalekiej przyszłości?
W XX w. przełomem w leczeniu tej choroby było odkrycie insuliny oraz zastosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych. Jednakże – jak już o tym wspomniałem – te leki powodują, że insulina jest wydzielana w nadmiarze. Podając insulinę pacjentowi, naśladujemy działanie naszego organizmu w bardzo prymitywny sposób. Dlatego poszukuje się takich leków, które spowodują wydzielanie tej insuliny w odpowiedniej ilości. Chodzi o to, by zmniejszały one insulinooporność, nie dopuszczając równocześnie do tego, żeby wątroba produkowała nadmiar glukozy. W USA wynaleziono już substancję, która ma wpływać na insulinę w celu przekazywania jej impulsów do dalszego działania.
Warto także wspomnieć, że wiele się zmienia i będzie zmieniało w zakresie przyrządów do mierzenia poziomu glukozy we krwi. Urządzenia te są coraz mniejsze i niewątpliwie technika będzie tu rozwijała się w kierunku miniaturyzacji. Przy okazji przypominam, że metodą referencyjną jest oznaczanie poziomu glukozy w laboratorium co jakiś czas, natomiast w domu można mierzyć cukier właśnie za pomocą różnego typu glukometrów.
Chciałbym jednak zaznaczyć, wracając do postawionego pytania, że nie należy zapominać o okrucieństwie biologii. Jest to nauka precyzyjna, w której trudno o sukcesy.
– Dziękuję za rozmowę.
Rodzaje cukrzycy
Typ 1 – cukrzyca insulinozależna, najczęściej rozwija się u osób przed 20. rokiem życia.
Typ 2 – cukrzyca insulinoniezależna, występuje zwykle u ludzi po 40. roku życia.
Typ 3 – cukrzyca wtórna (1% wszystkich zachorowań), pojawia się w przebiegu innych chorób (np. trzustki). Cukrzyca ciążowa – występuje w przebiegu ok. 3% ciąż.
Cukrzyca typu 2
Istotą cukrzycy typu 2 jest nadmiar insuliny w połączeniu z opornością receptorów insuliny na jej działanie. Organizm produkuje insulinę, która jednak jest w niewielkim stopniu (lub nawet wcale) użyta do przeniesienia glukozy z krwi do komórek. Receptorów odpowiedzialnych za tę operację jest za mało lub źle działają. Jedną z przyczyn insulinooporności jest nadmiar tkanki tłuszczowej ubogiej w receptory insulinowe.
Cukrzyca typu 2:
* jest chorobą społeczną,
* ma charakter przewlekły,
* wywołuje wiele powikłań (uszkodzenia wzroku i nerek, choroby serca, udar mózgu),
* jest wykrywana średnio po 8 latach od momentu zachorowania,
* należy do chorób kosztownych zarówno w wymiarze ludzkim, jak i ekonomicznym.
Profilaktyka w cukrzycy typu 2:
* właściwa dieta zapewniająca konieczne do życia składniki,
* odpowiednia do trybu życia (rodzaju pracy) wartość energetyczna diety – nie prowadząca do otyłości,
* wysiłek fizyczny stosowny do wieku i możliwości,
* unikanie lub minimalizowanie czynników cywilizacyjnych mających wpływ na rozwój choroby, takich jak palenie papierosów, nadmierny stres, zanieczyszczenie środowiska itp.
za:”Żyjmy dłużej”
rozmowa Alicji Paciorek-Kolbus z prof. dr. hab. med. Waldemarem Karnaflem, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii AM w Warszawie
