Nerki oczyszczają organizm z końcowych produktów przemiany materii jak biologiczny filtr. W wyniku tej filtracji mocz pozbawiany jest niemal całkowicie znajdujących się w nim cząsteczek białka. U niektórych chorych dochodzi jednak po dłuższym okresie trwania cukrzycy do zmian w nerkach, a wskutek tego do zaburzenia filtracji. Tę niewydolność nerek objawiającą się m.in. zwiększeniem się białka wydalanego z moczem nazywamy nefropatią cukrzycową.
Co powinniśmy wiedzieć o wpływie cukrzycy na nerki?
Krew w nerkach przepływa przez bardzo dużą liczbę mikroskopijnych zespołów filtrujących – zwanych nefronami, w których zbędne produkty przemiany materii są od niej oddzielane i wydalane, jako mocz. Produkty użyteczne – w tym np. białko – są natomiast „odcedzane” i zawracane do wykorzystania w organizmie. Znajdujące się w nefronie drobne naczynia krwionośne, tzw. kłębuszki nerkowe, mogą ulec uszkodzeniu pod wpływem długotrwałego nadmiaru cukru we krwi ( hiperglikemii).Uszkodzenia drobnych naczyń kłębuszków nerkowych powodują zmiany w nerkach, z których najpoważniejsze i najgroźniejsze nazywane są nefropatią cukrzycową.
Kto jest najbardziej narażony jest na nefropatię cukrzycową?
Nefropatia cukrzycowa występuje najczęściej u osób źle leczonych, chorujących na cukrzycę wiele lat, mających przez dłuższy czas zbyt duże stężenie glukozy we krwi i w moczu oraz podwyższone wartości hemoglobiny glikowanej (wskaźnik długoterminowego wyrównania cukrzycy). O wysokim realnym zagrożeniu tym powikłaniem świadczy to, że choroba rozwija się u blisko 40% pacjentów z cukrzycą typu I (wymagających wstrzyknięć insuliny) i u 5-40% pacjentów z cukrzycą typu II (nie wymagających wstrzyknięć insuliny).
Jak rozpoznajemy początkowe stadium choroby?
W początkowych stadiach nefropatii cukrzycowej chory nie ma widocznych i odczuwalnych (klinicznych) objawów choroby nerek. Zmiany w kłębuszkach nerkowych można wykryć jedynie w biopsji nerek, co jest niepraktyczne i niewskazane. Natomiast widocznym objawem choroby jest wspomniane zwiększanie się ilości białka w moczu, aż do przekroczenia bariery uznanej za szkodliwy dla zdrowia objaw chorobowy. Powstaje wówczas tzw. mikroalbuminuria – zwana niekiedy popularnie – „małym białkomoczem”.
Kiedy możemy mówić o mikroalbuminurii?
O mikroalbuminurii – czyli ponadnormatywnym (chorobowym) wydalaniu białka ( albumin) z moczem świadczy specjalne badanie moczu ujawniające dobowe wydalanie w granicach powyżej 30 mg – ale mniej, niż 300 mg albumin na dobę.
Czy możliwe jest cofnięcie się objawów zwiększonej ilości białka w moczu wskutek przywrócenia poprawnej kontroli cukrzycy?
Jeśli podjęliśmy leczenie – przy nieznacznie zwiększonej ilości białka wydalanego w moczu i osiągnęliśmy dobre wyrównanie cukrzycy – mikroalbuminuria może się jednak cofnąć.
Co wiemy o mechanizmie uszkadzania zdolności filtracyjnych nerek?
Wskazuje się obecnie na przyczynę uszkodzeń w postaci zwiększonego stężenia hormonu wzrostu, którego nadmiar jest spowodowany błędami w leczeniu lub lekceważeniem choroby i zaleceń lekarza przez osobę chorą na cukrzycę. Zwiększenie stężenia hormonu wzrostu prowadzi do podwyższenia ciśnienia wewnątrz kłębuszka nerkowego. Reakcją jest dalszy wzrost ciśnienia i wytworzenie substancji inicjujących procesy degeneracji (bliznowacenia) kłębuszków. Wskutek tego dochodzi do poważnego upośledzenia funkcji nerek.
Czy są jakieś predyspozycje osobowe przyczyniające się do pojawienia się białka w moczu?
Uważa się, że ważną predyspozycją w rozwoju choroby są czynniki genetyczne – zwłaszcza nieprawidłowości genu dla enzymu konwertującego angiotensynę, jak też tzw., dziedziczone nadciśnienie tętnicze. Są to jednak czynniki wtórne wobec długotrwale źle leczonej cukrzycy. Można powiedzieć, że im większa i im bardziej długotrwała hiperglikemia – tym większe ryzyko nefropatii cukrzycowej.
Zanim zapytamy – jak zapobiegać nefropatii cukrzycowej – zapytajmy czy są inne choroby powodujące nadmiar białka w moczu, poza cukrzycą?
Innymi przyczynami nadmiaru białka w moczu mogą być takie choroby jak: zakażenia układu moczowego, ketoza, leczenie nadciśnienia antagonistami wapnia, (pochodnymi dihydropidyny). Aby więc upewnić się, co do mikroalbuminurii spowodowanej cukrzycą należy wykluczyć wspomniane wyżej choroby oraz potwierdzić przyczynę nadmiaru białka w moczu z powodu cukrzycy, co najmniej dwoma badaniami moczu w odstępie miesiąca. Warto przy tym zauważyć, że wzrost ciśnienia krwi współtowarzyszący mikroalbuminurii nie jest objawem diagnostycznie znamiennym, gdyż białko w moczu pojawia się często, zanim dojdzie do nadciśnienia tętniczego.
Jakie są sposoby zapobiegania nefropatii cukrzycowej?
Najważniejszym czynnikiem profilaktyki jest dobre wyrównanie cukrzycy (insuliną, czy też w cukrzycy typu II – innymi lekami) – przy pomocy lekarza prowadzącego – najlepiej w początkowej fazie choroby, kiedy nefropatia objawia się wydalaniem z moczem niewielkich ilości białka i towarzyszy temu nieznaczny wzrost ciśnienia tętniczego. Ten wczesny okres choroby można leczyć farmakologicznie. Efektywność terapii zależy od utrzymania wartości glikemii (cukru we krwi) maksymalnie zbliżonych do normy oraz utrzymania ciśnienia tętniczego poniżej 130/85 mm Hg. Ważne jest utrzymanie poziomu hemoglobiny glikowanej w granicach lub tuż powyżej normy dla osób nie chorujących na cukrzycę. Utrzymywanie prawidłowego poziomu glikemii u chorych na cukrzycę jest więc szalenie ważne – od tego zależy rozwój późnych powikłań, a więc i los pacjenta. Przestrzeganie zaleceń lekarza i regularne przyjmowanie leków jest dziś łatwiejsze niż przed kilkoma latami, szczególnie w cukrzycy typu 2. Nowoczesne doustne leki przeciwcukrzycowe o długim czasie działania, takie jak np. glimepiryd, pozwalają na przyjmowanie ich tylko raz dziennie, co jeszcze do niedawna nie było możliwe.”
Co powinniśmy wiedzieć o przebiegu nefropatii cukrzycowej pod kątem ryzyka makroalbuminurii?
Jak większość chorób nerek, nefropatia cukrzycowa przebiega podstępnie, bez wyraźnych objawów klinicznych. Niekiedy początkowe symptomy bywają przez chorego lekceważone. Wskutek tego, po 10-15 latach trwania cukrzycy, która zaczęła się w okresie popokwitaniowym dochodzi często do rozwoju makroalbuminurii.
Co to jest makroalbuminuria, zwana też białkomoczem?
Makroalbuminuria to przekroczenie poziomu białka w moczu powyżej granicy 300 mg na dobę i spowodowane tym odczuwane przez pacjenta objawy (kliniczne) nefropatii cukrzycowej. Należą do nich nadciśnienie tętnicze, obrzęki.
Co oznacza dla nerek i organizmu przekroczenie progu wydalania do moczu 300 mg białka na dobę?
Tak wysoki poziom białka w moczu – przekraczający 300 mg białka wydalanego na dobę zwany makroalbuminurią – świadczy o niewydolności filtracyjnej nerek. Taki poziom stwierdza się zwykle w początkowej fazie uszkodzenia nerek z powodu cukrzycy. Albuminuria jest niebezpiecznym powikłaniem nefropatii, ponieważ prowadzi do – hipoalbuminemii – tj. znacznego zmniejszenia się zawartości białek we krwi. Następstwem są charakterystyczne obrzęki „nerkowe” – powodowane tym, że woda z osocza krwi nie „absorbowana” obecnością odpowiedniej ilości białek „ucieka” do tkanek.
Jakim sygnałem ostrzegawczym jest pojawienie się białkomoczu, przy nie leczonej cukrzycy?
Pojawienie się białkomoczu, przy nie leczonej cukrzycy – oznacza, że czynność nerek może się pogarszać o około 10% rocznie. Po mniej więcej 7 latach doprowadza to do tzw. schyłkowej niewydolności nerek. Wówczas, w późnym okresie choroby, gdy występuje obfity białkomocz, nadciśnienie tętnicze, znaczny wzrost kreatyniny i mocznika we krwi konieczne staje się leczenie nerkozastępcze.
Przy jakim stanie wydolności nerek niezbędne może okazać się leczenie nerkozastępcze i w jaki sposób?
Jeśli nerki będą w stanie działać tylko w zakresie 10% ich pierwotnej wydolności (lub nawet mniej) – wskazane będzie znalezienie sposobu na zastąpienie ich pracy, np. przez zastosowanie dializy.
Czy białkomocz (makroalbuminuria) jest objawem tak zaawansowanego uszkodzenia nerek, że nieuchrony jest dalszy jej powstęp i wspomniana wyżej schyłkowa niewydolność nerek, czy też chorobę można jeszcze powstrzymać?
Niestety, jeśli dojdzie do utrwalenia się białkomoczu, nie można już zapobiec rozwojowi nefropatii cukrzycowej. Wówczas celem leczenia jest spowolnienie rozwoju choroby i wydłużenie okresu wydolności nerek.
Jeśli jednak zmiany w nerkach zostaną rozpoznane w odpowiednio wczesnym okresie, kiedy jeszcze nie są bardzo nasilone, można dzięki odpowiedniemu leczeniu nie tylko spowolnić ich rozwój, a nawet zapobiec nefropatii prowadzącej do schyłkowej niewydolności nerek.
Jakie badania diagnostyczne nerek są szczególnie ważne, aby wykryć zmiany w nerkach w ich wczesnym stadium?
Raz w roku należy przeprowadzić badanie nerek, na które składa się:
– Określenie ilości białka w moczu na dobę,
– Oznaczenie kreatyniny we krwi żylnej,
– Oznaczenie ciśnienia tętniczego (wielokrotne pomiary!).
Jeśli istnieje już uszkodzenie nerek – to, co powinniśmy wiedzieć o konieczności kontrolowania nadciśnienia tętniczego?
U osób chorych na cukrzycę może dojść do rozwoju nadciśnienia tętniczego spowodowanego uszkodzeniem nerek. Nazywa się je – nadciśnieniem objawowym w przebiegu nefropatii cukrzycowej. Tego typu wysokie ciśnienie tętnice nasila proces uszkodzeń nerek i pogłębia ich niewydolność. Niezbędna jest zatem stała samokontrola ciśnienia w domu i ścisła współpraca z lekarzem w celu optymalnej korekcji leczenia nadciśnienia.
Jaką niekorzystną rolę odgrywa nadciśnienie tętnicze w nefropatii cukrzycowej?
Współistnienie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego ogromnie zwiększa ryzyko rozwinięcia się choroby nerek. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, kiedy obie choroby nie są właściwie leczone. U chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze często występuje nie tylko nefropatia, lecz szereg innych powikłań narządowych, takich jak: retinopatia, neuropatia, zespół stopy cukrzycowej, powikłania sercowo-naczyniowe. Rośnie ryzyko zawału i udaru mózgu.
Nefropatia cukrzycowa i nadciśnienie tętnicze
Co się dzieje, kiedy symptomy choroby bywają przez chorego długotrwale lekceważone?
W rezultacie dochodzi do postępującego i nieodwracalnego uszkodzenia nerek. Przestają one pełnić swą fizjologiczną funkcję. Zaburzone zostaje wydalanie moczu, a wraz nim szkodliwych produktów przemiany materii – mocznika, kreatyniny, soli sodu i potasu.
Jakie są kliniczne objawy schyłkowej niewydolności nerek?
Wraz z pogarszaniem się czynności nerek u chorego mogą stopniowo pojawiać się następujące objawy sygnalizujące niewydolność tego narządu:
– obrzęk kostek, dłoni i twarzy oraz innych części ciała;
– utrata apetytu, czemu towarzyszy metaliczny smak w ustach;
– podrażnienia skóry spowodowane odkładaniem się produktów przemiany materii;
– trudności w osiąganiu poprawnych wartości glikemii ( tj. poziomu cukru w krwi zgodnego z normą fizjologiczną), pomimo stosowania odpowiednich dawek insuliny lub innych leków.
Wszystkie te objawy łącznie świadczą o utracie zdolności nerek do funkcjonowania.
Co oznacza dla chorego tzw. schyłkowa niewydolność nerek?
Oznacza to ustanie funkcji nerek lub takie ograniczenie ich pracy, iż choremu grozi śmierć na skutek nagromadzenia się we krwi substancji toksycznych, wydalanych w zdrowym organizmie wraz z moczem. Wówczas konieczne jest leczenie nerkozastępcze, np. przy pomocy dializy.
Jaka jest perspektywa dalszego leczenia się ze schyłkową niewydolnością nerek w Polsce?
Według danych Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej w Polsce żyje około kilkunastu tysięcy chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, w tym aż 20 proc. stanowią osoby z nefropatią cukrzycową. Zdecydowana większość z nich wymaga leczenia nerkozastępczego przy użyciu hemodializy – sztucznej nerki lub dializy otrzewnowej, jeśli wyrażą chęć na rozpoczęcie takiej terapii. Leczenie nerkozastępcze pozwala na przedłużenie życia chorym z niewydolnością nerek i umożliwia oczekiwanie na przeszczep.
Oprac. mgr Edward Ozga Michalski
konsultacja prof.dr hab. med. Andrzej Danysz
źródło http://www.przychodnia.pl/
