46-letni mężczyzna z cukrzycą typu LADA

Cukrzycę rozpoznano u pacjenta, gdy kontrolę glikemii zlecił dermatolog z powodu rozległych wyprzeń drożdżakowanych okolicy pachwinowej. Glikemia przygodna wynosiła 18,1 mmol/l, w moczu stwierdzono glikozurię oraz śladową acetonurię. Pacjenta wówczas hospitalizowano, wdrożono intensywną insulinoterapię w modelu 3 wstrzyknięć szybko działającego analogu insuliny ludzkiej oraz 1 wstrzyknięcia analogu długo działającego. Z uwagi na prawidłową wartość wskaźnika masy ciała (BMI) w chwili rozpoznania cukrzycy (22,3 kg/m2) i ujemny wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy oznaczono u chorego przeciwciała anty-GAD; wynik tego badania był dodatni. Na tej podstawie rozpoznano cukrzycę typu LADA i zadecydowano o kontynuowaniu insulinoterapii. U chorego obserwowano szybki spadek dobowego zapotrzebowania na insulinę z około 0,7 j./kg w pierwszej dobie leczenia do około 0,4 j./kg po 3 miesiącach od wypisania ze szpitala. Zgodnie z zaleceniami lekarskimi chory znacznie ograniczył aktywność fizyczną.

Po 3 latach jego zapotrzebowanie na insulinę wzrosło do około 0,5 j./kg, przytył w tym czasie około 4 kg. Przy masie ciała 82 kg dawkowanie insuliny (w przeliczeniu na wymiennik węglowodanowy [1 WW odpowiada 10 g przyswajalnych węglowodanów w pożywieniu]) u chorego wyglądało następująco: śniadanie: 1,5 j./WW, średnio 9 j. analogu szybko działającego; obiad: 1,0 j./WW, średnio 8 j. analogu szybko działającego; kolacja: 1,0 j./WW, średnio 6 j. analogu szybko działającego; noc: 18 j. (analog długo działający).
Przy takim dawkowaniu insuliny i niskim poziomie aktywności fizycznej wyrównanie cukrzycy pozostawało zadowalające (dane z glukometru: średnia glikemia z 200 pomiarów: 137 mg/dl, SD 39 mg/dl, HbA1c 7,0%).

Czy zalecenie ograniczenia aktywności fizycznej było właściwe?
Jak bezpiecznie, bez szkody dla wyrównania metabolicznego, chory może zwiększyć aktywność fizyczną?

Zastosowane leczenie
Po rozmowie z pacjentem ustalono, że wysiłkiem fizycznym, jaki pacjent chciałby podejmować, jest jogging na dystansie około 5 km, alternatywnie 30 minut intensywnej jazdy na rowerze stacjonarnym lub godzina rekreacyjnego pływania w basenie. Zalecono, by chory rozpoczął zwiększanie aktywności fizycznej od marszu 5 km w szybkim tempie. Zgodnie z informacją uzyskaną od lekarza prowadzącego pacjent miał podejmować marsz przy glikemii wyjściowej 120–180 mg/dl; przy większej glikemii miał przyjąć niewielką korekcyjną dawkę insuliny, a przy mniejszej glikemii spożyć przed wysiłkiem 1 WW w postaci węglowodanów prostych. Zalecono, by chory podejmował wysiłek nie wcześniej niż po upływie 2,5–3 godzin od wstrzyknięcia szybko działającego analogu insuliny. Pacjent, oprócz prowadzenia standardowej samokontroli, miał mierzyć glikemię wyjściowo przed marszem, w połowie dystansu, zaraz po zakończeniu marszu oraz godzinę później. Chory starał się podejmować marsz przy glikemii 120–140 mg/dl; zauważył, że godzina szybkiego marszu wymaga w takiej sytuacji spożycia 2 WW w postaci węglowodanów prostych (pacjent wypijał mały soczek owocowy [200 ml]). Wartości glikemii mierzonej zaraz po wysiłku wahały się wówczas w przedziale 85–119 mg/dl. Zgodnie z wcześniejszymi ustaleniami pacjent zamienił następnie marsz na jogging na dystansie 5 km, zwiększał stopniowo tempo biegu, docelowo pokonywał dystans 5 km w czasie około 25 min. Ze względu na zwiększoną intensywność wysiłku choremu zalecono spożywanie przed nim dodatkowej porcji węglowodanów. Chory zauważył, że bieg wymaga większej dawki węglowodanów prostych (2 WW przy glikemii wyjściowej 140–180 mg/dl, 3 WW przy glikemii 120–140 mg/dl).

Po 6 miesiącach uprawiania joggingu pacjent schudł o około 7 kg, jego BMI wyniósł 20,2 kg/m2, zapotrzebowanie na insulinę osiągnęło poziom 0,39 j./kg, HbA1c 6,9%. Subiektywnie pacjent zgłaszał znacznie lepsze samopoczucie.

Komentarz
Cukrzyca typu 1 (w tym cukrzyca typu LADA) w zdecydowanej większości przypadków nie stanowi przeciwwskazania do podejmowania nawet intensywnego wysiłku fizycznego. Duże badania kliniczne nie wykazały wprawdzie poprawy wyrównania metabolicznego u chorych podejmujących intensywny trening fizyczny, ale stwierdzono wydłużenie życia. Wpływ wysiłku fizycznego na glikemię w trakcie jego trwania oraz po jego zakończeniu jest zmienny i zależy od wielu czynników. Ważna jest wzajemna relacja składowych oporowych i tlenowych wysiłku, intensywność i długość ćwiczeń, stres okołowysiłkowy (zawody, rywalizacja) oraz stopień wytrenowania. W ćwiczeniach pacjenta z cukrzycą typu 1, zwłaszcza amatorsko uprawiającego sport, powinny dominować elementy wysiłku tlenowego. Efekt metaboliczny tego rodzaju ćwiczeń jest bardziej przewidywalny, skutkiem wysiłku jest zwykle zdecydowany spadek zapotrzebowania na insulinę. Przed intensywnym, tlenowym wysiłkiem fizycznym, przy prawidłowej wyjściowej glikemii chory powinien spożyć dodatkowe węglowodany proste w ilości 0,5–1 g/kg masy ciała na godzinę wysiłku (alternatywnie, jeżeli podejmuje wysiłek po posiłku, może zredukować okołoposiłkową dawkę insuliny, ale wówczas trudniej uzyskać stabilną glikemię). Optymalną glikemią na początek wysiłku wydaje się 140–180 mg/dl. W przypadku wysiłku oporowego bądź wysiłku o bardzo dużej intensywności może paradoksalnie dojść do wzrostu glikemii.

Zasadą podejmowania wysiłku fizycznego u chorych na cukrzycę typu 1 (LADA) jest stopniowe zwiększanie intensywności ćwiczeń, częstsza samokontrola oraz uwzględnienie w planowaniu wysiłku ewentualnych powikłań choroby.

Zapamiętaj
Cukrzyca typu 1 (w tym cukrzyca typu LADA) w zdecydowanej większości przypadków nie stanowi przeciwwskazania do podejmowania nawet intensywnego wysiłku fizycznego.
Wysiłek fizyczny wydłuża życie u chorych na cukrzycę.

dr hab. med. Tomasz Klupa, prof. dr hab. med. Maciej Małecki, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Medycyna Praktyczna 2012/02