Spośród ponad 2 milionów osób z rozpoznaną cukrzycą w Polsce 90% to osoby z cukrzycą typu 2. Ich leczenie zazwyczaj przebiega według dobrze znanego algorytmu. Podstawą terapii jest modyfikacja stylu życia i stosowanie metforminy. W miarę trwania choroby i narastania niedoboru insuliny leczenie musi być intensyfikowane. Polega to na kojarzeniu z metforminą kolejnych leków hipoglikemizujących (pochodnych sulfonylomocznika, leków inkretynowych), aż zwykle po około 5 latach niezbędne jest rozpoczęcie insulinoterapii.2
W praktyce cukrzyca nierzadko wymaga jednak innego podejścia terapeutycznego od opisanego powyżej. U niektórych chorych leczenie cukrzycy typu 2 rozpoczyna się od insulinoterapii, w innych przypadkach przejście od leków doustnych do insuliny trwa tygodnie, a nie lata. Czasami u pacjentów, traktowanych początkowo jako chorzy na cukrzycę typu 2, rozpoznaje się cukrzycę o podłożu autoimmunologicznym, wymagającą leczenia insuliną. W niniejszym artykule przedstawiamy dwoje pacjentów, u których przejście od leczenia doustnego do insulinoterapii lub w przeciwną stronę było znacząco bardziej dynamiczne niż zwykle.
Przypadek 1
W styczniu 2012 roku 19-letnia uczennica klasy maturalnej zgłosiła się do diabetologa w związku z nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych „bilansowych”: glikemia 190 mg/dl (10,5 mmol/l), cholesterol całkowity 270 mg/dl (7,02 mmol/l), triglicerydy 178 mg/dl (1,96 mmol/l), cholesterol HDL 35 mg/dl (0,91 mmol/l), cholesterol LDL 198 mg/dl (5,15 mmol/l), TSH 4,72 µIU/ml; powtórzona glikemia na czczo 170 mg/dl (9,4 mmol/l). Pacjentka czuła się dobrze, nie leczyła się dotychczas przewlekle, w wywiadzie rodzinnym bez cukrzycy i bez chorób o podłożu autoimmunologicznym.
W badaniu przedmiotowym zwracała uwagę znaczna otyłość brzuszna (tzw. trzewna; BMI 29 kg/m2, obwód talii 97 cm, stosunek obwodu talii do obwodu bioder [WHR] 0,9) – z relacji chorej: „problemy z wagą od dziecka, kiedyś nawet hospitalizacja z tego powodu”; poza tym bez odchyleń w badaniu przedmiotowym (m.in. ciśnienie tętnicze 100/75 mm Hg), a glikemia przygodna 130 mg/dl (7,2 mmol/l). Podczas wizyty wykonano gazometrię oraz badanie ogólne moczu i pomiar wskaźnika albumina/kreatynina, i uzyskano wyniki prawidłowe, natomiast odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c) wyniósł 10,4%, co świadczyło o długotrwałym niewłaściwym wyrównaniu metabolicznym cukrzycy.
Całość obrazu klinicznego – wieloletnia otyłość brzuszna, prawidłowe (poza glikemią, HbA1c i lipidogramem) wyniki badań laboratoryjnych oraz niewystępowanie cech kwasicy i ketonurii – wskazywała na znaczną insulinooporność u tej pacjentki i istotne prawdopodobieństwo występowania u niej cukrzycy typu 2, jednak ze względu na młody wiek chorej skierowano ją na badania immunologiczne – oznaczenie stężeń przeciwciał przeciwwyspowych (ICA) i przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD).
Zalecono: samokontrolę glikemii, dietę cukrzycową redukcyjną (pacjentkę skierowano na konsultację dietetyczną), glarginę 6 j. s.c. przed snem oraz metforminę 500 mg p.o. 3 × dz. Podjęto decyzję o wdrożeniu insulinoterapii z dwóch powodów:
1) ze względu na duży odsetek HbA1c i towarzyszące złemu wyrównaniu metabolicznemu cukrzycy zjawisko glukotoksyczności (insulinoterapia w niedawno rozpoznanej cukrzycy typu 2, z późniejszą możliwością terapii doustnej) oraz 2) w związku z niejasną (do czasu uzyskania wyników badań immunologicznych) etiologią cukrzycy u tej chorej (w przypadku cukrzycy autoimmunologicznej insulinoterapia jest bezwzględnie wymagana5).
Cztery tygodnie później pacjentka ponownie zgłosiła się do poradni, wraz z kartą informacyjną z hospitalizacji w czerwcu 2006 roku (wtedy rozpoznano: otyłość II stopnia, nieprawidłową tolerancję glukozy oraz utajoną niedoczynność tarczycy). Pacjentka czuła się dobrze, nie chorowała. W konsultacji endokrynologicznej (po wykonaniu badań hormonalnych i USG tarczycy) rozpoznano niedoczynność tarczycy i zalecono stosowanie L-tyroksyny w dawce 50 µg/d. W badaniu przedmiotowym bez nowych nieprawidłowości. Wartości glikemii w samokontroli: 99–190 mg/dl (5,5–10,5 mmol/l). Stężenie przeciwciał ICA wynosiło 40 j. JDF (jednostki Juvenile Diabetes Foundation; wartości prawidłowe: 0 j. JDF), a anty-GAD 8,5 U/ml (wartości prawidłowe <10 U/ml) – wskazywały jednoznacznie na rozpoznanie cukrzycy o podłożu immunologicznym (z towarzysząca otyłością, nazywaną czasem „cukrzycą typu 1 ½ ”), a nie cukrzycy typu 2.6 Ze względu jednak na występowanie otyłości utrzymano dotychczasowe zalecenia (kontynuacja terapii metforminą).7
Trzy miesiące później, w maju 2012 roku, już po zdanej maturze, chora zgłosiła się na wizytę kontrolną. Nie miała żadnych dolegliwości. Nadal przyjmowała metforminę 500 mg 3 × dz. i glarginę 6 j. przed snem. Wartości glikemii w samokontroli w warunkach na czczo wynosiły 106–134 mg/dl (5,9–7,4 mmol/l), a po posiłku 119–160 mg/dl (6,6–8,9 mmol/l). Odsetek HbA1c wynosił 6,9%, stwierdzono również poprawę lipidogramu: stężenie we krwi cholesterolu całkowitego wynosiło 172 mg/dl (4,47 mmol/l), triglicerydów 171 mg/dl (1,88 mmol/l), cholesterolu HDL 42 mg/dl (1,09 mmol/l), a LDL 96 mg/dl (2,5 mmol/l). W trakcie kolejnej wizyty, we wrześniu 2012 roku, chora nadal nie zgłaszała żadnych dolegliwości. Przyznała, że nie przestrzegała zaleconej diety i nie udało się jej schudnąć (BMI nadal wynosił 29 kg/m2). Przyjmowała leki regularnie, zaniepokoiło ją jednak pogorszenie kontroli glikemii mimo zwiększenia dawki glarginy do 10 j. przed snem: wartości glikemii w profilu dobowym wynosiły 180–250 mg/dl (10–13,9 mmol/l). Do stosowanego leczenia dołączono glulizynę w dawce 4 j. 3 × dz. s.c. przed głównymi posiłkami. Jednocześnie pacjentkę skierowano na konsultację dietetyczną w celu przypomnienia dotychczasowych zaleceń oraz wprowadzenia pojęcia wymiennika węglowodanowego (WW).
W październiku 2012 roku pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną, przygotowana do wdrożenia terapii z zastosowaniem wielokrotnych wstrzyknięć insuliny i z samodzielnym ustalaniem dawki insuliny posiłkowej. Dotychczas przyjmowała glulizynę 4–5 j. s.c. przed głównymi posiłkami, glarginę 10 j. s.c. przed snem i metforminę 500 mg 3 × dz. Wartości glikemii mierzonej samodzielnie przez chorą wynosiły 114–301 mg/ dl (6,3–16,7 mmol/l). Zalecono glulizynę do posiłków w dawce 0,4 j./WW (wymiennik węglowodanowy, czyli 10 g węglowodanów przyswajalnych w porcji produktu) oraz jako korektę hiperglikemii (oszacowano, że 1 j. obniża glikemię o 70 mg/dl [3,9 mmol/l]), jeśli glikemia przed posiłkiem przekracza 110 mg/dl (6,1 mmol/l) lub 2 godziny po posiłku przekracza 140 mg/dl (7,8 mmol/l), stosowanie glarginy i metforminy kontynuowano w dotychczasowych dawkach.
W grudniu tego samego roku przeprowadzono konsultację endokrynologiczną (TSH 5,64 uIU/ ml, trijodotyronina [FT3] 14,76 pg/ml, tyroksyna [FT4] 4,86 ng/dl) – zwiększono nieznacznie dawkę L-tyroksyny do około 62,5 µg/dz. (zalecając pół tabl. 125 µg rano). W badaniu przedmiotowym stwierdzono przyrost masy ciała o 3 kg (BMI 31,2 kg/m2). Wartości glikemii w samokontroli wynosiły 103–159 mg/dl (5,7–8,8 mmol/l), a odsetek HbA1c 6,8%. Chora przyjmowała glulizynę średnio 2–6 j. do głównych posiłków, glarginę 10 j. przed snem i metforminę 500 mg 3 × dz. Większe wartości glikemii poposiłkowych chora wiązała z nieregularnym trybem życia i nieprzyjmowaniem insuliny do przekąsek. Pacjentkę zakwalifikowano do terapii przy użyciu osobistej pompy insulinowej.
Komentarz
Częstość występowania cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży rośnie w związku z coraz częstszym występowaniem w tej grupie wiekowej nadwagi i otyłości. U tej chorej na związane z otyłością (i insulinoopornością) zaburzenia metaboliczne (rozpoznana 6 lat przed wykryciem cukrzycy towarzysząca otyłości II stopnia nieprawidłowa tolerancja glukozy) nałożył się proces autoimmunologiczny niszczący komórki β trzustki. Chora w krótkim czasie wymagała intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii (tak jak w cukrzycy typu 1) oraz prowadzenia dodatkowo leczenia insulinooporności (tak jak w cukrzycy typu 2).
ZAPAMIĘTAJ
Dobór terapii w cukrzycy powinien wynikać zarówno z patofizjologii cukrzycy u danego chorego, jak i z oceny możliwości osiągania wyznaczonych celów leczenia.
Sztywne trzymanie się schematów (np. cukrzyca typu 1 – szczupłe dziecko, tylko insulinoterapia; cukrzyca typu 2 – starsza otyła osoba, wymagająca leczenia insuliną dopiero po wielu latach) znacznie ogranicza możliwości trafnego doboru terapii.
Szybkie ustalenie właściwego leczenia u danego chorego na cukrzycę wymaga otwartego podejścia do wszystkich obecnie dostępnych opcji terapeutycznych.
Podejmując decyzję o leczeniu, należy się kierować obowiązującą obecnie zasadą: cukrzycę leczyć intensywnie już od chwili rozpoznania, aby uniknąć rozwinięcia się przewlekłych powikłań choroby.
dr n. med. Elektra Szymańska-Garbacz, dr hab. n. med. Leszek Czupryniak prof. UM w Łodzi, Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Medycyna Praktyczna 2013/12
