Jednym z późnych powikłań w cukrzycy jest nefropatia cukrzycowa (nephropathia diabetica). Nerki oczyszczają organizm z końcowych produktów przemiany materii jak biologiczny filtr. W wyniku tej filtracji mocz pozbawiany jest niemal całkowicie znajdujących się w nim cząsteczek białka. U niektórych chorych na cukrzycę dochodzi jednak po dłuższym okresie trwania choroby do zmian w nerkach, a wskutek tego do zaburzenia filtracji. Tę niewydolność nerek z powodu cukrzycy objawiającą się m.in. zwiększeniem się białka wydalanego z moczem nazywamy nefropatią cukrzycową.
Co powinniśmy wiedzieć o wpływie cukrzycy na nerki?
Krew w nerkach przepływa przez bardzo dużą liczbę mikroskopijnych zespołów filtrujących – zwanych nefrony. Nefron to miejsce w którym zbędne produkty przemiany materii są od niej oddzielane i wydalane, jako mocz. Produkty użyteczne – w tym np. białko – są natomiast „odcedzane” i zawracane do wykorzystania w organizmie. Znajdujące się w nefronie drobne naczynia krwionośne, tzw. kłębuszki nerkowe, mogą ulec uszkodzeniu pod wpływem długotrwałego nadmiaru cukru we krwi ( hiperglikemii). Uszkodzenia drobnych naczyń kłębuszków nerkowych powodują zmiany w nerkach, z których najpoważniejsze i najgroźniejsze nazywane są nefropatia cukrzycowa.
Kto jest najbardziej narażony jest na nefropatię cukrzycową?
Nefropatia cukrzycowa występuje najczęściej u osób źle leczonych, chorujących na cukrzycę wiele lat, mających przez dłuższy czas zbyt duże stężenie glukozy we krwi i w moczu oraz podwyższone wartości hemoglobiny glikowanej (wskaźnik długoterminowego wyrównania cukrzycy). O wysokim realnym zagrożeniu tym powikłaniem świadczy to, że choroba rozwija się u blisko 40% pacjentów z cukrzycą typu I (wymagających wstrzyknięć insuliny) i u 5-40% pacjentów z cukrzycą typu II (nie wymagających wstrzyknięć insuliny).
Jak rozpoznajemy początkowe stadium choroby?
W początkowych stadiach nefropatii cukrzycowej chory nie ma widocznych i odczuwalnych (klinicznych) objawów choroby nerek. Zmiany w kłębuszkach nerkowych można wykryć jedynie w biopsji nerek, co jest niepraktyczne i niewskazane. Natomiast pierwszym widocznym objawem choroby jest wspomniane zwiększanie się ilości białka w moczu, aż do niewielkiego przekroczenia bariery 100 mg białka na dobę uznanej za poziom szkodliwy dla zdrowia i objaw chorobowy zwany pod nazwą białkomocz. Mówimy wówczas o patologii o nazwie mikroalbuminuria – zwanej niekiedy popularnie – „mały białkomocz”.
Kiedy możemy mówić o „małym białkomoczu” czyli mikroalbuminurii?
Mikroalbuminuria – to ponadnormatywne wydalanie białka ( albumin) z moczem. O mikroalbuminurii świadczy już wydalanie w granicach powyżej 30 mg – ale mniej, niż 300 mg albumin na dobę.
Jakie choroby poza cukrzycą powodują białkomocz
Typowe przyczyny to uszkodzenie nerek lub stan zapalny w układzie moczowym, co powoduje zwiększoną przepuszczalnością kłębków nerkowych lub upośledzenie wchłaniania zwrotnego w cewkach nerkowych. Uszkodzenie nerek może wynikać nie tylko z rozwoju cukrzycy, ale z uszkodzenia nefronów u chorych z zapaleniem dróg moczowych, kamicą, zastojem, nowotworami. Incydentalnie jest wywoływany znacznym zmarznięciem, dużym wysiłkiem fizycznym, gorączką, itp. niebezpieczne są niektóre stany chorobowe – np. w nerczycy, cukrzycowe uszkodzenia kłębuszków nerkowych mogą wywołać dużą utratę białka z organizmu – powyżej 3,5 g dziennie. Powoduje to znaczne obniżenie stężenia albumin we krwi oraz uogólnione obrzęki i niebezpieczne dla zdrowia powikłania.
Co jeszcze wiemy o mechanizmie uszkadzania zdolności filtracyjnych nerek w cukrzycy?
Wskazuje się obecnie na głębszą przyczynę uszkodzeń kłębków nerkowych w postaci zwiększonego stężenia hormonu wzrostu, którego nadmiar jest spowodowany błędami w leczeniu cukrzycy lub lekceważeniem zaleceń lekarza. Zwiększenie stężenia hormonu wzrostu prowadzi do podwyższenia ciśnienia wewnątrz kłębuszka nerkowego. Reakcją jest dalszy wzrost ciśnienia i wytworzenie substancji inicjujących procesy degeneracji (bliznowacenia) kłębuszków. Wskutek tego dochodzi do poważnego upośledzenia funkcji nerek.
Czy są jakieś predyspozycje osobowe przyczyniające się do pojawienia się białka w moczu?
Uważa się, że ważną predyspozycją w rozwoju choroby są czynniki genetyczne – zwłaszcza nieprawidłowości genu dla enzymu konwertującego angiotensynę, jak też tzw., dziedziczone nadciśnienie tętnicze. Są to jednak czynniki wtórne wobec długotrwale źle leczonej cukrzycy. Można powiedzieć, że im większa i im bardziej długotrwała hiperglikemia – tym większe ryzyko nefropatii cukrzycowej.
Co powinniśmy wiedzieć o rozwoju nefropatii cukrzycowej i wywołanego nią białkomoczu?
Jak większość chorób nerek, nefropatia cukrzycowa przebiega podstępnie, bez wyraźnych objawów klinicznych. Toteż główną jej przyczyną jest lekceważenie początkowych symptomów przez chorego. Szczególnie w cukrzycy typu 2, w której u osób starszych może dochodzić do zaniedbań w kontroli glikemii. Również zła kontrola w cukrzycy typu 1 może spowodować, że np. po 10-15 latach trwania cukrzycy, która zaczęła się w okresie popokwitaniowym dochodzi często do rozwoju makroalbuminurii.
Co to jest makroalbuminuria?
Makroalbuminuria to wysoki białkomocz wywołany zmianami cukrzycowymi w nerkach. Objawia się przekroczeniem poziomu białka w moczu powyżej granicy 300 mg na dobę. Przekroczenie tej bariery powoduje odczuwane przez pacjenta objawy nefropatii cukrzycowej. Należą do nich nadciśnienie tętnicze, obrzęki.
Wydalanie białka w moczu powyżej 300 mg na dobę świadczy o niewydolności filtracyjnej nerek. Taki poziom stwierdza się zwykle w początkowej fazie uszkodzenia nerek z powodu cukrzycy. Makroalbuminuria jest więc niebezpiecznym powikłaniem nefropatii, ponieważ prowadzi do stanu zwanego – hipoalbuminemia – tj. znacznego zmniejszenia się zawartości białek we krwi. Następstwem są charakterystyczne obrzęki „nerkowe” – powodowane tym, że woda z osocza krwi nie „absorbowana” obecnością odpowiedniej ilości białek „ucieka” do tkanek.
Jakim zagrożeniem dla zdrowia jest postępujący białkomocz, przy nie leczonej cukrzycy?
Pojawienie się i rozwój białkomoczu, przy nie leczonej cukrzycy – oznacza, że czynność nerek może się pogarszać o około 10% rocznie. Po mniej więcej 7 latach doprowadza to do tzw. schyłkowej niewydolności nerek. Wówczas, w późnym okresie choroby, gdy występuje obfity białkomocz, nadciśnienie tętnicze, znaczny poziomu kreatyniny i mocznika we krwi – konieczne staje się leczenie nerkozastępcze.
Czy możliwe jest cofnięcie się objawów zwiększonej ilości białka w moczu – wskutek przywrócenia poprawnej kontroli cukrzycy?
Jeśli ilości białka wydalanego w moczu nie przekroczyła granicy mikroalbuminurii (300 mg/ na dobę) – to dobre wyrównanie glikemii może spowodować cofnięcie się białkomoczu.
Jak zatem zapobiegać białkomoczowi i nefropatii cukrzycowej?
Najważniejszym czynnikiem profilaktyki jest dobre wyrównanie cukrzycy insuliną w cukrzycy typu 1; jak też lekami i dietą w cukrzycy typu 2. Im wcześniej wdrożymy dobrą kontrolę glikemii – tym lepiej. Najlepiej – w początkowej fazie choroby, kiedy nefropatia objawia się wydalaniem z moczem niewielkich ilości białka i towarzyszy temu nieznaczny wzrost ciśnienia tętniczego.
Przeciwdziałania neuropatii cukrzycowej zależy od utrzymania poziomu glukozy we krwi maksymalnie zbliżonego do normy fizjologicznej oraz utrzymania ciśnienia tętniczego poniżej 130/85 mm Hg.
Ważne jest utrzymanie poziomu hemoglobiny glikowanej w granicach lub tuż powyżej normy dla osób nie chorujących na cukrzycę. Utrzymywanie prawidłowego poziomu glikemii u chorych na cukrzycę jest więc szalenie ważne – od tego zależy rozwój późnych powikłań, a więc i los pacjenta.
Przestrzeganie zaleceń lekarza i regularne przyjmowanie leków jest dziś łatwiejsze niż przed kilkoma latami. Zarówno w cukrzycy typu 1, jak i w cukrzycy typu 2. Nowoczesne insuliny, dozowniki do insuliny (peny), programy komputerowe ułatwiające dozowanie insuliny, pompy insulinowe, doustne leki przeciwcukrzycowe o długim czasie działania umożliwiają precyzyjną kontrolę glikemii w stopniu w jakim jeszcze do niedawna nie było to możliwe.
Kiedy niewydolność nerek wymusza leczenie nerkozastępcze i w jaki sposób?
Jeśli nerki będą w stanie działać tylko w zakresie 10% ich pierwotnej wydolności (lub nawet mniej) – wskazane będzie znalezienie sposobu na zastąpienie ich pracy, np. przez zastosowanie dializy.
Czy białkomocz wywołany makroalbuminurią jest objawem zaawansowanego uszkodzenia nerek, którego już nie można zatrzymać?
Niestety, jeśli dojdzie do utrwalenia się białkomoczu, nie można już zapobiec rozwojowi nefropatii cukrzycowej. Wówczas celem leczenia jest spowolnienie rozwoju choroby i wydłużenie okresu wydolności nerek. Jeśli jednak zmiany w nerkach zostaną rozpoznane w odpowiednio wczesnym okresie, kiedy jeszcze nie są bardzo nasilone, można dzięki odpowiedniemu leczeniu nie tylko spowolnić ich rozwój, ale nawet zapobiec nefropatii prowadzącej do schyłkowej niewydolności nerek.
Jakie badania diagnostyczne nerek są szczególnie ważne, aby wykryć zmiany w nerkach w ich wczesnym stadium?
Raz w roku należy przeprowadzić badanie nerek, na które składa się:
– Określenie ilości białka w moczu na dobę,
– Oznaczenie jaki jest poziom kreatyniny we krwi żylnej,
– Oznaczenie ciśnienia tętniczego (wielokrotne pomiary!).
Jeśli ma już miejsce uszkodzenie nerek – to czy zagrażają niebezpieczne dla zdrowia komplikacje?
U osób chorych na cukrzycę może dojść do rozwoju nadciśnienia tętniczego spowodowanego uszkodzeniem nerek. Nazywa się je – nadciśnieniem objawowym w przebiegu nefropatii cukrzycowej. Tego typu wysokie ciśnienie tętnicze nasila proces uszkodzeń nerek i pogłębia ich niewydolność. Niezbędna jest zatem stała samokontrola ciśnienia i ścisła współpraca z lekarzem w celu optymalnej korekcji leczenia nadciśnienia.
Jak wpływa nadciśnienie tętnicze na przebieg nefropatii cukrzycowej?
Współistnienie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego ogromnie zwiększa ryzyko rozwinięcia się choroby nerek. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, kiedy obie choroby nie są właściwie leczone. U chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze często występuje nie tylko nefropatia, lecz szereg innych powikłań narządowych, takich jak: retinopatia, neuropatia, zespół stopy cukrzycowej, powikłania sercowo-naczyniowe. Rośnie ryzyko zawału i udaru mózgu.
Nadciśnienie – cholesterol i cukrzyca
Co się dzieje, kiedy symptomy neuropatii bywają przez chorego długotrwale lekceważone?
W rezultacie dochodzi do postępującego, nieodwracalnego uszkodzenia nerek – tzw. schyłkowej niewydolności. Przestają one pełnić swą fizjologiczną funkcję. Zaburzone zostaje wydalanie moczu, a wraz nim szkodliwych produktów przemiany materii – mocznika, kreatyniny, soli sodu i potasu.
Jakie są kliniczne objawy schyłkowej niewydolności nerek?
– obrzęk kostek, dłoni i twarzy oraz innych części ciała;
– utrata apetytu, czemu towarzyszy metaliczny smak w ustach;
– podrażnienia skóry spowodowane odkładaniem się produktów przemiany materii;
– trudności w osiąganiu poprawnych wartości glikemii ( tj. poziomu cukru w krwi zgodnego z normą fizjologiczną), pomimo stosowania odpowiednich dawek insuliny lub innych leków.
Wszystkie te objawy łącznie świadczą o utracie zdolności nerek do funkcjonowania.
Co oznacza dla chorego tzw. schyłkowa niewydolność nerek?
Oznacza to ustanie funkcji nerek lub takie ograniczenie ich pracy, iż choremu grozi śmierć na skutek nagromadzenia się we krwi substancji toksycznych, wydalanych w zdrowym organizmie wraz z moczem. Wówczas konieczne jest leczenie nerkozastępcze, np. przy pomocy dializy.
Jaka jest perspektywa dalszego leczenia się ze schyłkową niewydolnością nerek w Polsce?
Według danych Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej w Polsce żyje około kilkunastu tysięcy chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, w tym aż 20 proc. stanowią osoby z nefropatią cukrzycową. Zdecydowana większość z nich wymaga leczenia nerkozastępczego przy użyciu takich metod jak hemodializa – sztuczna nerka lub dializa otrzewnowa. Leczenie nerkozastępcze pozwala na przedłużenie życia chorym z niewydolnością nerek i umożliwia oczekiwanie na przeszczep.
za:www.pfm.pl
Oprac. mgr Edward Ozga Michalski
konsultacja prof.dr hab. med. Andrzej Danysz
